Anestesia-Analgesia Obstétrica
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La utilización de fármacos vasopresores en los episodios hipotensivos es muy frecuente, sin embargo existen pocos estudios que comparen los diferentes efectos de estos sobre el gasto cardí­aco de forma contí­nua en cesáreas.
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Introducción:

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El objetivo de este estudio es comparar el efecto de bolos de efedrina y fenilefrina sobre el gasto cardí­aco en la hipotensión que se produce tras la realización de anestesia espinal en cesáreas programadas.

La anestesia espinal es la técnica de elección para cesáreas y conlleva disminución de las resistencias vasculares periféricas, del retorno venoso y un aumento compensador del gasto cardí­aco que asociados a las peculiaridades del embarazo a término hacen que se convierta en un periodo crí­tico para la madre y el bebé.

La utilización de fármacos vasopresores en los episodios hipotensivos es muy frecuente, sin embargo existen pocos estudios que comparen los diferentes efectos de estos sobre el gasto cardí­aco de forma contí­nua.

Resumen:

Ensayo clí­nico prospectivo randomizado doble ciego que compara en primer lugar los cambios en el gasto cardí­aco después de la primera administración de 10mgr de efedrina u 80mgr de fenilefrina en respuesta a la hipotensión ( definida como una disminución de la TAM basal del 20% )en 38 mujeres sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal y en segundo lugar la respuesta hemodinámica de estas a la anestesia espinal y a la administración de 2,5u oxitocina más 80m de fenilefrina vs sólo 2,5u oxitocina en un subgrupo de 20 mujeres a la que no se les habí­a suministrado efedrina.

Los cambios en el gasto fueron medidos con el monitor LIDCO plus y un sistema de bioimpedancia transtorácica.

Resultados principales:

Primera hipótesis.

-El estudio muestra una disminución significativa del gasto cardí­aco tras la administración de 80mgr de fenilefrina en comparación con 10mgr de efedrina ( 6,2 l/min vs 8,1 l/min con LIDCO y 6,3 l/min vs 5,2 l /min con bioimpedancia transtorácica).

-Los valores de gasto cardí­aco tras fenilefrina permanecieron por encima de los basales.

-La fenilefrina se asoció a una reducción en la FC de forma significativa ( 92,4 lpm vs 76,9 lpm )

-La TAM aumentó en ambos grupos, con un mayor incremento en el grupo fenilefrina, también el tiempo en alcanzar el pico fue menor para la fenilefrina.

-Las resistencias vasculares sistémicas alcanzadas fueron significativamente más altas en el grupo fenilefrina ( 782,8 dinas.s.cm-5 vs 1123 dinas .s.cm-5)

-No hubo diferencias significativas en el volumen sistólico para ambos fármacos.

-El estudio muestra una correlación positiva entre el gasto cardí­aco y el cambio de frecuencia cardí­aca en ambos grupos.

-Los dos monitores mostraron similares tendencias.

Segunda hipótesis

-Del estudio de las 20 pacientes randomizadas para recibir oxitocina o una mezcla de oxitocina más fenilefrina concluyen que la fenilefrina coadministrada con oxitocina atenúa pero no abole los efectos hemodinámicos indeseables de la oxitocina después del parto.

Conclusión: Los bolos de fenilefrina reducen el gasto cardí­aco materno cuando se compara con la fenilefrina durante cesáreas electivas realizadas con anestesia espinal. La administración de fenilefrina junto a oxitocina atenúa pero no elimina los efectos hemodinámicos de esta.

Comentario:

Se trata de un estudio muy interesante debido al que el uso de estos fármacos en cesáreas electivas con anestesia espinal es muy frecuente.

Las preguntas a las que deberí­amos responder son las siguientes:

1.- ¿Cual es el vasopresor de elección?

A pesar de la disminución que produce en el gasto cardí­aco materno, el autor sugiere que la fenilefrina a bajas dosis podrí­a ser el vasopresor de elección para restablecer las resistencias vasculares sistémicas y el gasto cardí­aco a sus valores basales.

También concluye que la frecuencia cardí­aca serí­a el mejor indicador del gasto cardí­aco durante la anestesia espinal. Esto es así­ porque solo encuentran diferencias significativas en el gasto y en la frecuencia no existiendo variaciones en el volumen sistólico, y ya que el gasto es el resultado del volumen sistólico por frecuencia cardiaca, la única variable que modificarí­a el gasto serí­a la frecuencia.

2.- ¿Existen otros estudios sobre el tema?

Un estudio del 2007 compara los efectos de la efedrina y de la fenilefrina sobre el PH neonatal mostrando un mayor grado de acidosis en el grupo efedrina , quizás debido al paso de la efedrina a través de la barrera placentaria estimulando los receptores b y aumentando la tasa metabólica (1). En el estudio que nos ocupa también se encontraron diferencias significativas en valores del cordón de PO2 , exceso de bases y bicarbonato del grupo efedrina tendentes a la acidosis.

Otros han utilizado medidas intermitentes en la medición del gasto cardí­aco, en un estudio randomizado comparando bolos de 5mgr de efedrina frente a 100mgr de fenilefrina en el gasto y en valores del cordón materno no encontrando diferencias significativas en el gasto cardiaco entre los dos grupos. A diferencia del actual estudio, en este se utilizó atropina en 11 de los 19 casos del grupo de la fenilefrina asociado a bradicardia haciendo difí­cil la interpretación de los datos (2).

En 2008 se publicó otro estudio que comparaba el uso de bajas dosis de anestésico local y una perfusión continua de fenilefrina (0.25 mgr/kg/ min) obteniendo los mejores resultados hemodinámicos en cuanto a gasto cardiaco, TAS y resistencias vasculares sistémicas con bajas dosis de anestésico local ( 7mg bupivacaí­na) más la perfusión de fenilefrina (3).

Sin duda, al final la correcta administración del vasopresor depende del conocimiento de la fisiopatologí­a de la anestesia espinal en la cesárea y de los efectos hemodinámicos que estos producen.

Bibliografí­a:

1.-Macarthur A, Riley ET : Obstetric anesthesia controversies: Vasopressor choice for postspinal hipotensión during cesarean delivery. Int Anesthesiol Clin 2007; 45:115-32. (PubmedZ99 D Vestido Mujer Pinko Fiesta De Fluido Ferdinando Jacq Limousine Para 38 nero).

2.- Thomas DG, Robson SC, Hughes D, Boys RJ: Randomized trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure during espinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 1996; 76:61-5.(Hombre Originals amp; Sneakers Adidas Deportivas q8fIpxd)

3.-Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A: Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: A randomized, double-blind comparision of low dose versus high dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008; 108:802-11.(Pubmed38 Negro black Cárdigan Fabricante Del 252532 Para One 10001 talla Mujer 40 Street HROF7AWn)

Patricia Romero Palomino
[email protected]
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

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7 Comments

  • Ivo Grigorov dice:
    31 octubre 2009 a las 10:54 am

    Artí­culo interesante con comentarios muy bien enfocados. Otras preguntas que se me ocurren son:
    1. Cuales son las necesidades tisulares de O2 de la mujer al final del embarazo, cuando desaparece la necesidad de nutrir el feto?
    2. Ya que el corazón de la mujer embarazada mueve un volumen sanguí­neo elevado a lo que se añade el efecto antidiurético de la Oxitocina, no estarí­a peligroso buscar aumento de la resistencias periféricas a una bomba cuyo nivel de aguante (curva de Starling) es desconocido?
    3. Si la naturaleza piensa que la mujer necesita más FC y resistencias más bajas durante el embarazo, porque nosostros pensamos que debemos que hacer las cosas al revés?
    4. En la era de la medicina molecular no serí­a más sensato buscar otros objetivos que no sean numeros de FC, TA, GC? Ejemplo: la sepsis y el láctico

    Responder
    • P. Romero dice:
      5 noviembre 2009 a las 12:01 am

      Comentarios muy interesantes,a las primeras preguntas: el consumo de oxí­geno en el embarazo está aumentado en un 20%, pudiendo llegar hasta a un 60% en el trabajo de parto. Respecto a lo de ir en contra de la naturaleza, no me parece muy natural la realización de una anestesia espinal…Humildemente creo que todo al final consiste en dejar al paciente lo más cerca de su situación basal y si para ello necesitamos utilizar vasoconstrictores en este caso lo hacemos…conociendo claro está,toda la fisiopatologí­a del proceso. Personalmente opino que la primera medida ante una hipotensión en embarazadas tras anestesia espinal es el decúbito lateral izquierdo pero en mi corta experiencia la mayoria de las veces no es suficiente.
      Creo que la realización de este tipo de ensayos es positiva, si todo estuviera tan claro por qué seguimos dandole vueltas a las mismas cosas? Al final nos queda la experiencia clí­nica , el sentido común y la medicina basada en la evidencia…
      Como último pensamiento no menospreciar el trabajo de muchos compañeros ya que imagino que la realización de este tipo de ensayos debe ser bastante costosa…y que las pacientes que entran a formar parte de él lo hacen de forma voluntaria y con un consentimiento informado firmado.

      Responder
  • En mi humilde opinión, un trabajo que busque pronunciarse sobre la mejor opción de tratamiento de la hipotensión en la cesárea electiva tras anestesia espinal carece de la suficiente relevancia si no considera cual o cuales pueden ser los mecanismos implicados en dicha hipotensión. Y pienso esto porque en este tipo de pacientes las razones que la justifican son en muchos casos de etiologí­a diversa (mecánicas, farmacológicas, reflexógenas, etc.), de presentación combinada y dinámica rápidamente cambiante, lo cual parece justificar en la práctica diaria la falta de uniformidad en las respuestas obtenidas a las distintas opciones terapéuticas de que disponemos y apunta a la necesidad de afinar aún más en la identificación de las causas y los mecanismos antes de decidirse por las medidas a adoptar. Por otro lado en el estudio se excluye el efecto directo que sobre la circulación uterina pueden ejercer dichos fármacos, o la eficacia y efectividad de otros -como la atropina- o de otras medidas puramente mecánicas. Un cordial saludo. Javier.

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  • Ivo Grigorov dice:
    2 noviembre 2009 a las 4:18 pm

    Saludos Javier,
    Has expresado de manera muy clara lo que yo no me atreví­a decir. Me imaginé por un momento a mi mujer con la arteria cogida para medir GC a través del sistema complejo del LiDCO con el fin de hacer un estudio de dudoso diseño que no cambia nada ni aporta información que no se podí­a adivinar de antemano y pensé: ¿Es tan importante hacer muchos trabajos por el hecho de dejar tu nombre en las búsquedas bibliográficas y cuál es el sistema real de las revistas para elegir los trabajos aptos para publicación?

    Responder
  • Antes que nada quisiera referirme a uno de los ultimos comentarios del sitio, La hipotension que se produce por la anestesia espinal esta ampliamente estudiada y se conoce claramente porque ocurre.
    Esta claro que la hipotension no solo tiene efectos sobre la circulacion uteroplacentaria y por lo tanto con la oxigenacion del feto si no tambien consecuencias en la madre como nauseas vomitos etc. Los efectos de fenilefrina y efedrina sobre el utero tambien estan estudiados y hay varios papers sobre el tema.
    Aunque esta claro que aun no esta todo dicho sobre el tema, son necesarios estos estudios para tener un mejor outcome materno y fetal de las pacientes que ineludiblemente deben ser sometidas a una cesarea por diferentes razones. ( ni dios lo quiera tu mujer)
    Les sugiero con todo respeto que lean un poco mas sobre el tema antes de opinar.
    Anna lee, Tong Eisenach, shearer, T Erkinaro, Warwik d. Ngan Kee, por nombrar algunos autores
    A estudiar se ha dicho!!!!
    saludos.

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    • Fco. Javier Martí­nez dice:
      12 febrero 2010 a las 4:22 pm

      Me permito una pequeña e innecesaria aclaración al margen del tema de debate. Pido disculpas por ello.

      En mi opinión, en un foro como este nada debe inspirar más respeto que la opinión de los demás, máxime aquellas que no se comparten. De todo se aprende y casi todo puede servir de estí­mulo. Las opiniones también dicen bastante de aquellos que las manifiestan, lo cual es en no pocas ocasiones motivo más que suficiente como para no contestarlas. Haré una cariñosa excepción.

      Por ello, tengo que decirte, tocayo, que, aunque tengas razón en lo que a mí­ respecta sobre la conveniencia de leer y estudiar más de lo que lo hago, no me parece de buen gusto ni cortés ni educado utilizarlo como argumento para, descalificando a los demás, dar mayor credibilidad a la propia opinión. Y mucho menos y sobre todo, si me lo permites, mentar a aquellas personas que son motivo de nuestros afectos. Podrí­a parecer impertinente.
      No, no es coherente el principio de la frase, “con todo respeto”, y el finar de la misma, “lean antes de opinar”.

      Ahora sí­, con todo el respeto, un saludo cordial.
      F. Javier Mtnez.

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  • milton hernandez Ferdinando Jacq Fiesta Fluido De Limousine nero Pinko D Para Vestido 38 Z99 Mujerdice:
    13 febrero 2010 a las 7:12 pm

    estimados doctores es un placer saludarlos, soy recidente de III año UNAN Leon Nicaragua.Es interazante estos sitios de discusion ya que como estudiante me siento estimulado a aprender. Hace 1 año se presento un profesor de una universidad de California Dr. Archer. para realizar pruebas con un dispositivo no invasivo,el cual nos permitiera hacer calculos de parametros hemodiní¤micos como: gasto cardiaco, resistencia arterial sistemica, impedancia arterial ect sin tener que invadir a las pacientes embarazadas durante las casareas (electivas y urgencias). Este era el sistema de bioimpedancia transtoracica, aún no estaba a la venta segí¼n él, y estaba en periodo de prueba. Hicieron enfasis en la mujeres con preclampsia-eclampsia y los cambios hemodinamicos que causa la Oxitocina. Considero que iglual en este articulo que se discute el objetivo primario del estudio no era medir que vasopresor seria mejor o no sino simplemente validar el dispositivo de bioimpedancia contra el LIDCO PLUS. Estoy de acuerdo con el colega que dice que no hay que ir contra la naturaleza, pero no olvidemos que nosotros causamos cambios bruscos al aplicar la anestesia subdural, por lo cual debemos recurir a farmacos vasopresores, liquidos, y otras maniobras que tenemos disponible para tratar de revertir los cambios que provocamos de forma inmediata. la literatura está para el que la quiera ponerla en práctica. Les insto a que nos tratemos de forma cordial nadie tiene la verdad absoluta; los paradigmas cambian conforme se realizan nuevos descubrimientos.

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